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醫(yī)保支付巨變!百萬醫(yī)療險要“廢”了?

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慧擇小馬老師 · 5月前637 人看過

 

DRG醫(yī)保改革,在部分省市醫(yī)院實行有一段時間了,褒貶不一。

   

(來源:微博評論截圖)


去年我們也寫過這個話題:《醫(yī)保巨變!直接影響看病就醫(yī)!》


當然,除了影響看病,有朋友還擔心:


DRG會不會影響到我們之后的保險報銷,尤其是百萬醫(yī)療險這一塊?


這種擔憂不無道理,因為百萬醫(yī)療險的報銷直接和醫(yī)保支付掛鉤。


為了讓大家盤點清楚自己醫(yī)療保障的“漏洞”,今天給大家好好掰一掰。



   

DRG,給我們省藥費了?


DRG試行的初衷是好的,為了醫(yī)??刭M,同時減少過度醫(yī)療,幫我們節(jié)省看病錢。


大家知道,過去我們看病,都是按項目付費。


醫(yī)院和醫(yī)生只管開藥、開單,沒有封頂線。


這樣一來,不排除會有一些不好的現(xiàn)象:該花的、不該花的不好區(qū)分,小病大治。


比方說,做個闌尾炎手術,費用一般1萬元。但是實際上可能順帶做了個全身大檢查、多住了幾天院等,反正可以有醫(yī)保報銷,于是,實際花費飆到1.5萬元。


參保人多花錢,醫(yī)?;鸲嘀С隽?,造成了醫(yī)療資源的浪費。


在這個背景下,DRG改革就誕生了。


醫(yī)保局給不同的疾病分了級,給每個級別劃了條“最高治療線”,比如說醫(yī)院接收一個患者,醫(yī)保局就會把定好的治療費用,提前付給醫(yī)院,剩下的就不管了。


舉個例子:常規(guī)的闌尾炎手術,收費標準是1萬元,醫(yī)保局只會給1萬元,如果最后治療花費1.5萬,那多出的5千元,醫(yī)院來付。


很多朋友看到這里,覺得“爽”啊,那不意味我們之后看病花錢更少了???


也不完全是。


   

DRG背后的“硬傷”


DRG這個支付模式下,也有一些大隱患,甚至對大家熟悉的整個看病就醫(yī)模式,都是一次“大重建”。


我們從住院、門診分頭來說。


1、DRG對“住院”的影響


用一個例子,給大家講會更清晰一些。


這個故事來自《健聞咨詢》,是一個真實的患者就醫(yī)案例:


18歲張某,從6歲起被診斷為PID(原發(fā)性免疫缺陷),為了維持生命,他需要持續(xù)不斷地注射丙球(一種抗感染的“續(xù)命藥”)。


但成年之后,風濕免疫科以“不符合住院標準”為由拒絕了張某入院治療,建議他不走醫(yī)保,可以在門診自費購買丙球注射。


“醫(yī)生說,收住院的話,他們會被罰錢。”


其實,這就是DRG給所有的疾病都分組治療的結果。


張某所患的PID,醫(yī)保局支付標準是6000元左右。而張某要打的丙球一瓶就要600元,再加上住院費、檢查費等,這個支付標準只夠醫(yī)院給張某開8瓶丙球。


而張某一個月的用量就是12瓶,一年需要住院13~18次。醫(yī)院一旦接下他,就意味著收下一名長期的“賠錢病人”,醫(yī)保報銷外的“負擔”,需要醫(yī)院來承擔。


所以,這也是DRG試行之后,很多醫(yī)院會出現(xiàn):


硬傷一:

“拒收病人”,或者“住院病人被提前請出”的情況。


     

(來源:微博評論)


網(wǎng)上也有網(wǎng)友反饋,自己的母親已經(jīng)住院一年多了,至今還在每隔半個月轉一次院。


“住院15天必須出院,否則報銷不了?!?/strong>


我們從光大證券公布的浙江某腫瘤??漆t(yī)院DRG研報中,也可以看出一些端倪。


這份研報總結了2020~2022期間 37 萬個 DRG 付費病例,顯示:


患者平均住院日:從 3.92 天下降到 3.65 天;


患者住院均費:從 1.62 萬降到了 1.45 萬左右,但自費比例沒有明顯提升。


醫(yī)院平均住院時間變短了,單人單次住院費變少了,到底是醫(yī)院給病人“有效控費”了?還是“精簡治療”了?未可知。


硬傷二:

為了省錢,效果更好的藥不敢用,有更先進、不讓病人遭罪的治療方式被舍棄。


大家調(diào)侃,以后醫(yī)生“拿著計算器,不敢開檢查”。


患者不僅要看病,同時還要不停地做選擇題。


     

(來源:微博評論截圖)


硬傷三:

各科室開始“挑病人看病”。


     


(來源:微博評論截圖)


這也不是空穴來風,同樣在光大證券的研報里看到:


腫瘤醫(yī)院難度高、風險大的手術占比均有下降。


     

圖片來源:光大證券《DRG/DIP 重塑國內(nèi)醫(yī)療行為邏輯,醫(yī)藥投資何去何從?》


硬傷四:

外購藥變更多了


還是拿上面張某買丙球的案例來說。


住院部只能給張某開8瓶丙球,如果張某需要繼續(xù)治療,那剩下的4瓶,他就必須院外自費購藥了。


其實這種現(xiàn)象不少見,2020年上過熱搜的張培爽(化名),就把醫(yī)院告上了法庭。


張培爽(化名)父親巨細胞感染,治療下來發(fā)現(xiàn),很多像“鋒衛(wèi)靈”抗生素、人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韋這些藥品,都在醫(yī)保目錄內(nèi),但他都需要自費買。


治療下來,院外購藥50 多萬元,全自費,醫(yī)保一分也報不了。


其實,也不難理解,DRG 實施,醫(yī)院出于控費考慮,醫(yī)生開藥的這道選擇題,會越來越難做。


比方說,很多藥有國產(chǎn)和進口之分,雖然用來治療同一種疾病,但價格、功效和副作用有區(qū)別。


前段時間高發(fā)的支原體肺炎,有家長反饋,在公立醫(yī)院普通部,醫(yī)生只給開國產(chǎn)阿奇霉素,但進口的阿奇霉素治療效果更好,寶寶退燒后,能減輕咳嗽癥狀。

     


于是,很多家長為了給小孩用進口阿奇霉素,寧愿花大價錢掛國際部的號。


這樣來看,DRG 實施后,為了獲得更好的就醫(yī)體驗,高額醫(yī)療費的壓力其實變相轉到了患者身上了。


2、DRG對“門診”的影響


除了住院,其實DRG門診也有影響。


可以給大家看一組數(shù)據(jù):


美國在 1980 年實施 DRG 之后,門診收入的占比從 13% 一路增長到 30%。


     

【華福證券】 DRG 對美國醫(yī)療行業(yè)的影響如何?對國內(nèi)有何啟示?


比方說,前面故事里的張某,醫(yī)生就建議他到門診自費打丙球。這意味著,之后看病,在門診治療需要花費的錢更多了。


DRG 的改革后,醫(yī)生把治病的壓力,從住院醫(yī)療遷移到了門診治療。


畢竟醫(yī)保在門診上的報銷限額和比例一般更低,更多治療費需要個人賬戶和自費來承擔。


   

百萬醫(yī)療險報銷影響


其實,一路聊下來發(fā)現(xiàn),不論是住院還是門診,DRG對百萬醫(yī)療險報銷本身影響并不大。


我們看下這張圖:


     


醫(yī)??圪M后,除去免賠額,百萬醫(yī)療險照樣還是100%報銷,只是說因為DRG改革,治療費少了,報銷的費用會變少。


但眼尖的朋友也發(fā)現(xiàn)了,似乎往??俊耙粡埌偃f醫(yī)療險打天下”的人,保障可能不夠用了。


1、如果想要更好的住院治療體驗


其實也有辦法:


可以考慮「無社保」版本的百萬醫(yī)療險,住院全自費,不用受限社保用藥和社保報銷(但價格會貴一點,部分也會受不同城市DRG制度影響,買前詳詢);


或買百萬醫(yī)療險,選擇附加特需醫(yī)療,這樣可以選擇特需部就醫(yī)和購藥(可以解決部分進口藥問題);


或者是中高端醫(yī)療險,像公立醫(yī)院的特需部、國際部、VIP 部,以及很多私立醫(yī)院都可以報銷,繞開了 DRG 影響。


另外,很多中高端醫(yī)療險,它的外購藥及器材沒有清單限制,符合要求都能報,并且不區(qū)分有無社保,責任內(nèi)通通按 100% 賠付。


2、如果想增加門診報銷


很多百萬醫(yī)療險,不包含門診報銷責任(只報住院醫(yī)療)


如果之后看病,門診花銷會變多,那門診險的報銷就變得尤為重要了。


解決辦法:


單獨購買門診險,尤其是小朋友跑門診比較多,家長可以重點考慮;


可以考慮能附加有門診責任的百萬醫(yī)療險,比如長相安就帶上了少兒門診報銷責任。


另外像,尊享 e 生2023版也增加了一般門急診保障,成人也能用。


最后,希望DRG改革在一定的試行期后,能最大限度回歸它的“初心”,控費的同時,不犧牲患者的治療體驗。


同時,也希望之后更多的商業(yè)醫(yī)療不斷更新,更好地為大家彌補醫(yī)療保障漏洞。



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