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短短3天,她幫客戶要回了漏賠的100萬(wàn)!

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慧擇小馬老師 · 9月前1256 人看過(guò)

        


“在一個(gè)幾千萬(wàn)客戶、營(yíng)收幾千億的保險(xiǎn)公司里,保險(xiǎn)賠不賠,往往是由數(shù)量占比不到5%的人決定的,我們就是天天和這群人打交道的。                            

                             
瘋狂的時(shí)候,一天要處理上千個(gè)理賠案,幫客戶整理好幾千份的病歷和醫(yī)療報(bào)銷單,幫他們分析哪些能賠?哪些不能?                            

                             
2023年約摸估計(jì)了一下,我們幫客戶從保司那里追回判賠以外的賠款,有將近1200萬(wàn)。                            

                             
想想這多出的1200萬(wàn),能讓多少患病者獲得更好的醫(yī)療和康復(fù)條件?!?/span>                            

 

劍琴是小馬理賠部的負(fù)責(zé)人,她說(shuō)起自己干了13年的協(xié)賠工作(幫客戶向保司申請(qǐng)理賠),喜憂參半:


   

喜的是,能幫客戶順利爭(zhēng)取到賠款,甚至更多,這樣多少能為遭遇災(zāi)禍的家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)寬慰。


憂的是,如果是重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn),見(jiàn)到理賠客戶就意味著,見(jiàn)到疾病和傷害。


她說(shuō),“每次經(jīng)手客戶的報(bào)案,覺(jué)得這不僅僅是一個(gè)流程文件,而是一個(gè)人的血肉人生?!?/strong>


(點(diǎn)擊播放視頻,馬上進(jìn)入故事??)  



   
文|繡地編導(dǎo)|QY拍攝QY
 

   

見(jiàn)過(guò)的癌癥病人,比醫(yī)生多


“從業(yè)13年多,我見(jiàn)過(guò)的癌癥病人比普通醫(yī)生還多,因?yàn)榘┌Y在重疾險(xiǎn)理賠中是最常見(jiàn)的?!?/span>        
   


   

劍琴回憶起,202X年,一位姓孫的女客戶找到她們,孫女士說(shuō),她7歲的女兒被確診為髓母細(xì)胞瘤。


這是一種兒童高發(fā)的顱內(nèi)惡性腫瘤,患病的小姑娘當(dāng)時(shí)跟我閨女一樣大。”劍琴說(shuō),當(dāng)時(shí)看到她的病歷,小小年紀(jì)就做了開(kāi)顱手術(shù),身為母親的她唏噓了很久。


“小說(shuō)里有很多生死,但我知道這些故事都是虛構(gòu)的。當(dāng)生死疾病真實(shí)地發(fā)生在自己身邊,真的很想幫他們。


小姑娘的母親孫女士,拿著女兒所有的病歷診斷書(shū)和手術(shù)報(bào)告跑來(lái)找劍琴,她說(shuō)保司給她賠了50萬(wàn),她想知道是否合理?


“我們馬上給她啟動(dòng)了‘復(fù)核’通道。”


 


理賠團(tuán)隊(duì)的小伙伴,把小姑娘所有的病歷診斷書(shū)和手術(shù)報(bào)告,逐字逐句地研究了一遍,發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題:


“這個(gè)7歲小姑娘其實(shí)前后住過(guò)兩次院,但診斷的疾病編碼不一致。第一次住院診斷是顱內(nèi)占位性病變 ,做了開(kāi)顱手術(shù),第二次才被診斷為髓母細(xì)胞瘤。


也就是說(shuō),保司只賠了一次。


這樣來(lái)看孫女士給女兒買(mǎi)的重疾險(xiǎn)不僅達(dá)到了重疾賠付標(biāo)準(zhǔn) ,還達(dá)到了特定疾病額外賠的標(biāo)準(zhǔn) ,應(yīng)該賠150萬(wàn)?!?/strong>


于是,她們馬上聯(lián)系孫女士把兩次住院的材料全部寄給保司。


“應(yīng)該只用了3天時(shí)間,我們幫小姑娘多爭(zhēng)取到了100萬(wàn)的賠款。


“當(dāng)時(shí)孫女士非常感激,畢竟100萬(wàn)對(duì)一個(gè)普通家庭來(lái)說(shuō),是一筆很大的錢(qián)。她覺(jué)得這100萬(wàn)是我們幫她額外爭(zhēng)取過(guò)來(lái)的,是,但其實(shí)也不是?!?/span>


“這是她應(yīng)得的。”


 


劍琴說(shuō),類似這樣的案子還有很多。她們作為協(xié)賠人員,一個(gè)很重要的工作就是幫客戶復(fù)核理賠結(jié)果和處理理賠糾紛。


“我們畢竟比客戶專業(yè)一點(diǎn),但很多時(shí)候身處這個(gè)角色也挺矛盾的:我們清楚知道保險(xiǎn)規(guī)則要求拒賠,但良知又不允許自己無(wú)視他人的難處。


甚至,很多規(guī)則、條款、法律的灰色地帶,還需要我們用專業(yè)知識(shí)和道德去回答?!?/span>


處理理賠,真的還挺麻煩的。



   

機(jī)器是死的,但人是“活”的


劍琴告訴我們,協(xié)賠的小伙伴每天一打開(kāi)電腦,是先進(jìn)理賠系統(tǒng)看今天有沒(méi)有新案子,然后審核提交上來(lái)的理賠材料,評(píng)判符不符合理賠條件?該不該賠?    

“這些材料其實(shí)沒(méi)什么差別,都是案子。而且它們格式一樣,不同的只是姓名、患病情況。


我們要做的是,處理這些材料,用專業(yè)的知識(shí)做判斷。整個(gè)過(guò)程看起來(lái),似乎跟流水線沒(méi)什么兩樣?!?/strong>


在這條“流水線”上,客戶的案子一關(guān)一關(guān)地過(guò),絕大部分是能獲得賠付的,但也有例外,也有一些案件會(huì)因?yàn)?strong style="box-sizing: border-box;">不符合保障范圍、帶病投保、欺詐等被拒賠。


 


劍琴告訴我們,在她剛做協(xié)賠的時(shí)候,遇到一起糾紛案,保額是50萬(wàn)。(一般高保額的案子保司是需要核實(shí)調(diào)查的)


“我們當(dāng)時(shí)收到客戶寄來(lái)的資料,是肺癌晚期。當(dāng)時(shí)醫(yī)生是根據(jù)CT確診的,已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)的必要了,而且根據(jù)當(dāng)時(shí)客戶的狀態(tài),醫(yī)生不建議客戶做有創(chuàng)的穿刺檢查。


所以從理賠材料看,提供不了確診的病理報(bào)告。


因?yàn)槿鄙俨±韴?bào)告這些重疾險(xiǎn)理賠申請(qǐng)的要件,保司從控賠和效率的角度,確實(shí)可以直接一拒了之的?!?/strong>


但這個(gè)時(shí)候,沖突來(lái)了,劍琴說(shuō),當(dāng)時(shí)的團(tuán)隊(duì)小伙伴內(nèi)心有兩種力量在打架:


作為一個(gè)專業(yè)的協(xié)賠,從專業(yè)的角度我們確實(shí)應(yīng)該站在保司這一邊,支持拒賠判定,因?yàn)榇_實(shí)沒(méi)有充足的理賠材料呀。


“但我們也是幫助者的角色呀?!?/span>


 


劍琴舉了一個(gè)特別的暖心的例子,她說(shuō)就像坐地鐵,需要刷卡才能進(jìn)站,但有些老人不會(huì)用手機(jī)刷卡,我們就要想其他解決辦法,特事特辦。


“保險(xiǎn)理賠也是一樣的,雖然有制式化的流程,但不應(yīng)該將所有人定死在一條線上。”


于是她們團(tuán)隊(duì)再三和保司溝通,要求復(fù)核。


“我還記得當(dāng)時(shí),保司的核賠經(jīng)理的原話:‘合同已經(jīng)說(shuō)死了申請(qǐng)理賠需要材料,最關(guān)鍵的病理報(bào)告都沒(méi)有,這個(gè)賠了,吃不了兜著走?!?/span>


“再三權(quán)衡,后來(lái)我們和保司商量決定要求投保人再提交醫(yī)生的CT檢查報(bào)告及相關(guān)的病歷佐證材料,然后內(nèi)部走一個(gè)理賠申請(qǐng)簽報(bào),一級(jí)一級(jí)往上請(qǐng)示、簽字?!?/span>


“最終賠付了?!?/span>


保險(xiǎn)合同是死的,因?yàn)橐畲笙薅裙綄?duì)待每一個(gè)案件。處理理賠報(bào)告、做判斷的時(shí)候,說(shuō)“yes” 和 “no”機(jī)器也會(huì),但好在協(xié)助理賠的人、核賠首先是個(gè)大寫(xiě)的“人”。


人有感情,也有良知。



是“戰(zhàn)友”又像是親人


這也是為什么之前有人質(zhì)疑:慧擇一個(gè)賣(mài)保險(xiǎn)的中介平臺(tái),要去“捅大麻煩”做協(xié)助理賠服務(wù),好好賣(mài)保險(xiǎn)不行嗎?    

哈哈哈,確實(shí)挺麻煩的,我們夾在保司和客戶之間,像塊夾心餅干,甚至有時(shí)候?yàn)榱俗尶蛻裟芸焖倌玫劫r款,我們還要從公司賬戶里拿錢(qián)墊付給客戶。


看起來(lái),像是在“舍近求遠(yuǎn)”。


不過(guò),保險(xiǎn)雖然是很多的剛硬的條款壘起來(lái)的,但在硬要求之外,它的本質(zhì)還是善意的,有它柔和的另一面,我們希望更多客戶看到它的這一面?!?/strong>


“我們經(jīng)常會(huì)收到客戶寄來(lái)的信,雖然現(xiàn)在是電子化時(shí)代,大家很少再拿筆寫(xiě)字了,但他們還是愿意一筆一劃,把一些很真摯的感受寫(xiě)下來(lái)寄給我們?!?span style="color: #494949; font-family: 微軟雅黑; font-size: 14.6667px; letter-spacing: 0.498667px; box-sizing: border-box;">劍琴說(shuō)到這里,嘴角忍不上揚(yáng)。


“有些客戶,出險(xiǎn)理賠后,和我們協(xié)賠人員產(chǎn)生了很特殊的一種情感,像戰(zhàn)友,又像親人。”


 


“我有一個(gè)客戶姓楊,當(dāng)時(shí)她母親是在2022年6月查出宮頸癌,在母親還在放化療的時(shí)候,她父親又遭遇了意外。


當(dāng)時(shí)我們剛好在協(xié)助她母親的理賠,她整個(gè)人都崩潰了,她說(shuō)自己的頭發(fā)一大把一大把掉?!?/span>


劍琴說(shuō),那時(shí)候,幾乎每天晚上都會(huì)跟這個(gè)客戶在微信上聊會(huì)天,“她會(huì)跟我們分享母親的治療情況,


我們也跟她說(shuō),你只需要在醫(yī)院照顧老人,其他事一律都不用管(理賠需要跟進(jìn)的事情),交給我們?!?/span>


后來(lái),收到她的信,信里說(shuō):


“幸虧有你們?cè)?,我感覺(jué)那時(shí)候我都沒(méi)有力氣去跟保司打交道了,就像有一場(chǎng)仗要打,我沖在前線,但你們是我的后備方。我只管把全部的精力放在前線,我知道后方你們會(huì)幫我處理好?!?/span>


在這之后,這位姓楊的客戶,又在慧擇給自己的家人買(mǎi)了好幾份保險(xiǎn)。


有時(shí)候,理賠或許是一張保單的終點(diǎn),但也是客戶重新認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)的起點(diǎn)。


我們問(wèn)劍琴,做了13年協(xié)助理賠,最大的收獲是什么?


她沒(méi)有直接回答。


轉(zhuǎn)頭跟我們分享了,當(dāng)年那個(gè)7歲就做了開(kāi)顱手術(shù)小姑娘的現(xiàn)狀。


她翻開(kāi)小姑娘媽媽的朋友圈,給我們看她這幾年陸續(xù)曬女兒的視頻,小姑娘在上鋼琴課,每天練琴,跟健康孩子沒(méi)什么區(qū)別。


我想,這應(yīng)該就是她給我的“答案”。


希望像劍琴這樣的協(xié)賠工作者,繼續(xù)拉一把每一個(gè)出險(xiǎn)陷在“泥淖”里的人,看到她們的生活重新燃起太陽(yáng)。


   

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