慧擇小馬老師 · 一年前819 人看過
嘮叨很多遍了,病歷很重要。
因為病歷本上多出的幾個字,幾十萬甚至上百萬賠款“打水漂”的事故,真不少見。
分享前不久,看到的一個賠償案件【案號:(2021)粵01民終28798號】:
李先生投保了中信*誠人壽的一份重疾險和醫(yī)療險。
之后,李先生因病住院,被診斷為冠心病(冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。⒃l(fā)性高血壓(3級),向保司申請理賠。
保險公司拒絕賠付,理由是李先生投保前,已患有高血壓,但未如實告知。
這就納悶了,李先生解釋說,“不知道自己有高血壓,之前也從未在醫(yī)院確診過高血壓?!?/p>
原來,李先生這次患病,病歷上記錄的“高血壓病史8年”是妻子陳述的,因為看他平時不舒服,會吃母親的降壓藥。
最后法院判決,李先生的高血壓屬既往癥,駁回了他的訴訟請求。
你看,醫(yī)生筆一揮,李先生幾十萬的賠款沒了。
對醫(yī)生說的每個“字”,要當心!
有人說,李先生不冤,他都吃降壓藥了。
那我再給大家講個冤一點的案子:
有一個浙江的網(wǎng)友,買了某保險公司的一款醫(yī)療險,大半年后,他覺得腰酸腿疼,去當?shù)氐尼t(yī)院做了CT與核磁共振。
醫(yī)生診斷是腰椎間盤突出,建議手術(shù)治療。
手術(shù)出院后,他翻出保單申請理賠,結(jié)果保司直接給拒了。
理由是:他的門診病歷上寫到:“5年前有相似病史,伴足底麻木?!?/p>
屬既往癥,不賠。
(圖片來源:知乎)
浙江網(wǎng)友直接就懵圈了,才診斷出來的腰椎間盤突出,咋就變成了5年前的既往癥?
原來就診時,醫(yī)生問他:“以前有沒有類似情況?”
他回答:“以前腰那里好像有酸脹過?!?/p>
問是幾年前?
他說,四五年前吧。
病人就隨口那么一說,醫(yī)生可是”句句當真”,直接給寫上了。
病歷上多寫或少寫幾個字,也許我們自己都沒怎么留意,但理賠時卻百口莫辯,追悔不及。
保險公司有權(quán)查病歷嗎?
當然有。
其實,我們在投?;蚶碣r時,就已經(jīng)授權(quán)保險公司查看病歷了。
比方說,保險條款里就有約定:
(圖片來源:某醫(yī)療險保單條款)
而一般《理賠申請書》上也會有這樣一條:
如果涉及到一些重大的理賠事件,保司還可能追溯過往的病歷。
病歷會記錄患者的就診時間、現(xiàn)病史、既往史、診斷治療處理意見等等。
它是判定賠或不賠,非常重要的資料之一。
因為在大多數(shù)醫(yī)療險中,既往癥都是不保的。
而重疾險,必須要審核病歷,看疾病是不是達到了理賠條件。
除了這些,病歷也能幫助判斷,投保人投保時,是否如實做了健康告知。
那有人會問,病歷能保存那么久嗎?
像三級醫(yī)院,國家是有要求的,需要實現(xiàn)電子病歷全覆蓋。
門(急)診電子病歷至少保存15年,住院電子病歷至少保存30年。
所以,不管是多少年前的病歷,只要保險公司有審核需求,醫(yī)療機構(gòu)都會配合提供患者部分或全部病歷。
這樣一來,如果之前病歷沒寫好,或者寫錯了,理賠就非常麻煩了。
病歷如何避坑,理賠才能更順利?
雖然病歷是醫(yī)生寫的,但病歷出錯,也不只是醫(yī)生的“鍋”。
我們自己陳述病史的時候,同樣要謹慎。
分享一些技巧,教大家避坑:
1、有商業(yè)保險,請醫(yī)生“手”下留情
這個方法,最直接。
有經(jīng)驗的醫(yī)生,知道患者有商業(yè)保險,會格外注意用詞。
避免自己用詞不當,或者粗心寫錯關(guān)鍵信息,而導致保險糾紛。
2、好好描述病情,不添油加醋
有些人看病,生怕遺漏半點細節(jié),影響醫(yī)生的判斷,于是事無巨細什么都和醫(yī)生說。
舉個栗子:
小紅因胃疼住院,在醫(yī)生詢問病史的時候,小紅想起3年前也胃痛過一次,于是告訴醫(yī)生。
醫(yī)生在小紅的病歷上,留下了“胃痛3年”的記錄。
如果后期,小紅因為胃部疾病申請醫(yī)療險理賠,保險公司就可能因為這個“胃痛3年”的既往癥拒賠。
所以,像一些先天的、N年前已患有、舊疾這些字眼,最好不要讓它們出現(xiàn)在病歷上。
還有一點,有些人身體一不舒服,就喜歡問度娘。
一看病癥和網(wǎng)上吻合,就開始暗示自己,和醫(yī)生描述病情的時候,用到一些沒有充分理解的醫(yī)學詞。
比如,咳嗽的時候痰里有一點血絲,就說“咯血”,后者一般是要咳出大量的血,根本不是一回事。
另外,就診前最好提醒家里老人,千萬不要夸大自己的病情,這些對之后保險理賠,或者買保險都是不利的。
3、因意外受傷,要寫清病因
如果自己購買過意外險,因意外受到傷害,看病的時候,記得提醒醫(yī)生在病歷中寫清楚“由意外導致…”。
盡量避免“打架”、“推搡”、“醉酒”等字眼。
4、拿到病歷,自己檢查是“王道”
一般看完病后,就能拿到門診病歷。
一旦發(fā)現(xiàn)有問題,要及時和醫(yī)生溝通。
現(xiàn)在很多醫(yī)院的病歷,都是打印出來的,不用擔心看不懂醫(yī)生的“拉丁體”。
住院病歷,一般由醫(yī)院統(tǒng)一保管,但是不少醫(yī)院,會讓病人在住院記錄上簽字,簽字前一定要看清楚再下筆。
病歷寫錯了,能補救嗎?
也不是完全沒有辦法,但提醒一句,千萬別自己瞎改,這種病歷不作數(shù)的。
分兩種情況來補救:
情況1:如果人未出院
人還沒出院,會稍微好辦一點。
去找醫(yī)生溝通,確定真實病況,看能不能協(xié)調(diào)修改。
情況2:已經(jīng)出院了
這種情況會麻煩一點,但也有兩個辦法可以試一試:
1、找到主治醫(yī)生,說明情況。
這里提醒一句,病歷修改,需要相關(guān)的醫(yī)生和領(lǐng)導簽字,并且寫明修改時間,最后還得蓋上醫(yī)院的公章。
2、如果醫(yī)生不配合修改
可以找醫(yī)院的“醫(yī)務(wù)科”,看是否能進一步協(xié)調(diào)處理。
總而言之,大家還是要養(yǎng)成看病歷的習慣,如果是父母看病,盡量陪同,這樣可以及時知道病歷上寫了什么東西。
不要等到出險拒賠時,再吐槽說:“看,保險可不就是這也不賠,那也不賠?!?/p>
其實,在《2021年保險公司理賠年報》中顯示,98%以上的投保人,都是能順利理賠的。
病歷本這道關(guān),要好好把控,不要讓它成為理賠路上的“絆腳石”。
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